Odpowiadając na pytanie – co to jest schizofrenia należy jednoznacznie stwierdzić, że jest jednym z najbardziej tajemniczych zaburzeń psychicznych. Niewątpliwie na tę opinię wpływa zróżnicowany obraz oraz różnorodny przebieg kliniczny choroby. Jest ona poważnym wyzwaniem dla badaczy, ponieważ pomimo powstania wielu teorii próbujących wyjaśnić etiologię zaburzeń schizofrenicznych jak również status nozologiczny schizofrenii, kwestie te pozostają nadal w sposób jednoznaczny nierozstrzygnięte. Istnieje natomiast zgodność stanowisk, co do wieloprzyczynowości, bogactwa symptomatologii, różnorodności przebiegu i skutków choroby.
W opinii psychologów schizofrenia „to jedno z najlepiej opisanych i zbadanych zaburzeń psychicznych, które ze względu na różnorodność przejawów, zmienność dynamiki przebiegu i rokowania wzbudza niesłabnące zainteresowanie i ciągle żywe kontrowersje wśród najwybitniejszych klinicystów i badaczy. Jedni są przekonani, że schizofrenia jest odrębną jednostką nozologiczną, inni sądzą, że może chodzić o „spektrum” zaburzeń schizofrenicznych podobnie się przejawiających na płaszczyźnie psychicznej i społecznej”. Potwierdzają to prace psychiatrów, którzy piszą, że „schizofrenia jest niezwykle złożonym zaburzeniem psychicznym, o wciąż dyskutowanym statusie nozologicznym oraz bogatej symptomatologii psychopatologicznej”.
Najogólniej schizofrenię można określić, jako chorobę psychiczną. Objawy schizofrenii pojawiają się zazwyczaj w okresie dorastania lub wczesnej dorosłości. Jak pisze Alanen cechuje ją częściowa dezorganizacja funkcji psychicznych, regresja rozwojowa i tendencja do wycofywania się z kontaktów międzyludzkich w subiektywny, wewnętrzny świat idei, często podbarwiony omamami i urojeniami. Różni się tym od innych chorób psychicznych o ustalonym pochodzeniu organicznym, że nie powoduje otępienia ani zaburzeń pamięci, orientacji czy inteligencji.
Polska psycholog Lidia Cierpiałkowska pisze, iż „choć opisy kliniczne schizofrenii są bardzo zróżnicowane, to najczęściej wskazuje się na występowanie takich symptomów jak: dezintegracja procesów i całej struktury psychicznej, zaburzenia myślenia i spostrzegania, zaburzenia uczuciowości lub atrofia uczuciowości wyższej, częściej pod postacią sztywności niż labilności afektywnej, nieprzystosowanie w różnych sferach życia w powiązaniu z wycofaniem się z kontaktów społecznych w wewnętrzny świat dziwacznych idei, urojeń i halucynacji”.
Z kolei psycholożka Krystyna Górna zwraca uwagę na to, że schizofrenia to choroba uniemożliwiająca osiąganie celów rozwojowych i stabilizacji życiowej, często prowadzi do stagnacji społecznej i obniżenia statusu społecznego. Badania dowodzą, że schizofrenia znajduje się na 8 miejscu wśród przyczyn niepełnosprawności chorobowej u osób w wieku od 15 do 45 roku życia, a aktywna psychoza w opinii społecznej zajmuje 3 miejsce wśród najbardziej upośledzających chorób związanych z zaburzeniami fizycznymi i psychicznymi. W roku 2002 schizofrenia była drugą, co do częstości przyczyną hospitalizacji psychiatrycznych (18,9%) po uzależnieniu alkoholowym (33,9%).
Ewolucja poglądów na temat schizofrenii
Pierwsze próby naukowego wyjaśnienia problemu schizofrenii sięgają korzeniami XIX – wiecznej psychiatrii, a ostateczną postać uzyskały na początku XX wieku w pracach Emila Kraepelina oraz Eugeniusza Bleulera. Będąca kontynuacją idei Karla Kahlbauma, koncepcja Kraepelina opierała się na założeniu, że choroba psychiczna to regularny proces biologiczny, dzielący się na kilka postaci, z których każda ma określoną etiologię, charakterystyczne objawy fizyczne i psychiczne, typowy przebieg, podstawy anatomopatologiczne ściśle związane z samą istotą choroby i z góry przesądzone zejście. Genaza nazwy schizofrenia związana jest z tym, iż jednym z zaburzeń opisanych w roku 1896 przez Kraepelina było dementia praecox. Nazwy tej użył do określenia grupy chorób rozpoczynających się w wieku młodzieńczym i mogących doprowadzić do otępienia. Po raz pierwszy nazwa ta (démence précoce) została użyta przez belgijskiego psychiatrę Benedicta Morela, który w ten właśnie sposób w roku 1852 nazwał opisywane przez siebie zaburzenie. Według Kraepelina zdiagnozowanie dementia praecox było możliwe po stwierdzeniu występowania następujących symptomów:
1) nieadekwatne reakcje emocjonalne;
2) stereotypie ruchowe;
3) trudności z koncentracją uwagi;
4) wrażenia zmysłowe przy braku bodźców;
5) podtrzymywanie pewnych poglądów wobec sprzecznych z nimi danych.
Poglądy Kreapeina zdeterminowały pracę wielu pokoleń psychiatrów, w istocie były one bowiem punktem zwrotnym w różnicowaniu oraz klasyfikowaniu różnych form szaleństwa. W roku 1911 Bleuler wprowadził do psychiatrii pojęcie „schizofrenie”, schizo – rozszczepiam, fren – serce, umysł, wola, która trafniej określała naturę zaburzenia nazwanego przez Kraepelina mianem dementia praecox, gdyż jak się okazało zaburzenie to nie zawsze występuje we wczesnej młodości, jest nieuleczalne oraz kończy się otępieniem. Ponadto Bleuler w przeciwieństwie do Kraepelina nie uważał schizofrenii za jednostkę chorobową ale za grupę – schizofrenie.
Bleuler używając liczby mnogiej podkreślał, iż nie jest to jedno zaburzenie, lecz grupa zaburzeń o podobnym statusie nozologicznym. Nazwa schizofrenie pochodzi od słów: schizo – rozszczepiam oraz fren – umysł i w zamierzeniu jej autora oddaje istotę tej grupy zaburzeń – rozszczepienie osobowości, wyrażające się obecnością objawów osiowych (zaburzeń asocjacji, afektu oraz autyzmu i ambiwalencji). Oznaczająca w języku polskim rozszczepiony umysł, schizofrenia nie jest tym samym, co dysocjacyjne zaburzenie osobowości określane wcześniej osobowością mnogą. Osoba cierpiąca na schizofrenię ma jedną osobowość, Bleuler przez schizofrenię rozumiał rozszczepienie aspektów emocjonalnych oraz intelektualnych, dostrzegł iż reakcje chorego bądź ich brak wydają się być niepowiązane z aktualnymi doświadczeniami. Bleuler rozszerzył znacznie granice dementia praecox i włączył do grupy schizofrenii psychozy starcze, schizofrenopodobne postacie psychoz okresowych, psychozy alkoholowe oraz inne zaburzenia. Wyróżnił cztery podgrupy schizofrenii: paranoidalną, katatoniczną, hebefreniczną oraz prostą. Uważał, iż schizofrenia w większości przypadków jest procesem przebiegającym w sposób skryty, ze słabo zaznaczonymi objawami. W jego opinii zdiagnozowanie psychozy u badanego możliwe było, kiedy:
1. Stał się całkowicie inny niż był wcześniej, inny niż większość ludzi i inny niż my sami;
2. Jego mowę rozumiemy z trudem, choć mówi w naszym języku;
3. Jego uczuć i nastrojów już nie wyczuwamy;
4. Jego zachowanie stało się niezrozumiałe, sprzeczne z własnym interesem,
zagrażające jego pozycji społecznej, a nawet życiu;
5. Miesza wspomnienia i wyobrażenia ze spostrzeżeniami;
6. Uważa za rzeczywiste coś, co jawnie rzeczywiste nie jest;
7. Całkowicie utracił orientację w miejscu, czasie lub osobie.
Dla oznaczenia podstawowego objawu w grupie schizofrenii, Bleuler użył zapożyczonego od Freuda terminu Spaltung oznaczającego rozszczepienie. Uważał, iż objaw ten jest rezultatem zaburzenia kojarzeń. Wyróżnił dwa etapy w procesie rozszczepienia: rozszczepienie pierwotne odpowiadające terminowi dysocjacja (dezintegracja, rzeczywista fragmentacja) oraz rozszczepienie właściwe (rozszczepienie myśli na fragmenty).
Pierwszorzędowe i drugorzędowe symptomy schizofrenii zostały wyodrębnione przez Schneidera pod koniec lat trzydziestych. Słyszenie myśli w postaci kłócących się, dyskutujących lub komentujących zachowanie osoby głosów, owładnięcie myśli czyli ich zabieranie bądź oddanie oraz poczucie, że chorzy są kierowani przez innych, a także postrzeganie urojeniowe – zaliczył on do objawów pierwszorzędowych. Do objawów drugorzędowych zaliczył depresyjne i euforyczne zmiany nastroju, nasilające się wraz z rozwojem choroby emocjonalne zubożenie oraz omamy ze strony różnych zmysłów, a szczególnie słuchowe. W myśl tego stanowiska pierwszorzędowe symptomy powinny decydować o rozpoznaniu schizofrenii, a drugorzędowe pozwalają wyodrębnić typ choroby.
W roku 1974 J. S. Strauss wraz ze współpracownikami wyodrębnił w schizofrenii symptomy pozytywne – wskazujące na aktywne zaburzenia w funkcjonowaniu mózgu oraz negatywne, wcześniej określane jako rezydualne lub deficyty – wskazujące na pogorszenie lub utratę możliwości normalnego funkcjonowania. Początkowo badania patofizjologiczne ukierunkowane były na poszukiwanie przyczyn symptomów pozytywnych, których znaczne nasilenie można zaobserwować w ostrych stanach chorobowych. Symptomy te mają decydujące znaczenie w kształtowaniu społecznego obrazu schizofrenii. Można przypisać im konkretne zaburzenia funkcjonalne.
Z biegiem czasu zaczęto również poszukiwać źródeł negatywnych symptomów schizofrenii, które odpowiadają głównie ograniczeniom funkcjonalnym. Timothy Crow uważał, iż są one integralnym elementem choroby. Opinię tę podziela również Nancy Andreasen dodając, iż to właśnie negatywne symptomy odpowiedzialne są za trudności w znalezieniu pracy, zawieranie nietrwałych przyjaźni, brak poprawnych relacji rodzinnych oraz uniemożliwianie pełnego powrotu do społeczności. Symptomy te wpływają w znacznie większym stopniu niż symptomy pozytywne na ekonomiczne koszty schizofrenii. Takie rozumienie schizofrenii prowadzi do uzupełnienia psychofarmakoterapii w przypadku redukowania symptomów pozytywnych o psychoterapię oraz wszelkiego rodzaju oddziaływania psychospołeczne i rehabilitacyjne w przypadku redukowania symptomów negatywnych oraz ich skutków.
Crow dzielił schizofrenię na dwa typy. Pierwszy typ charakteryzuje się przewagą występowania objawów pozytywnych inaczej określanych jako objawy wytwórcze, nadmiarowe (na przykład urojenia i omamy), a w ośrodkowym układzie nerwowym nie stwierdza się zmian anatomicznych. Występowanie objawów w pierwszym typie schizofrenii wyjaśnia się nieprawidłową aktywnością przekaźniczą synaps. W drugim typie schizofrenii przeważają objawy negatywne, a w ośrodkowym układzie nerwowym można stwierdzić zmiany anatomiczne, jak na przykład poszerzenie komór bocznych mózgu. U większości pacjentów z zaburzeniami schizofrenicznymi po dłuższym okresie trwania choroby występują symptomy negatywne (ubytkowe) przejawiające się zubożeniem aktywności psychicznej, behawioralnej oraz zaburzenia funkcjonowania wolicjonalnego. Zalicza się do nich: stępienie afektu, wycofanie społeczne, anhedonię, zubożenie myślenia oraz treści wypowiedzi, a w skrajnych przypadkach wystąpić mogą: abulia, alogia bądź athymia.
Według Bilikiewicza obawy pozytywne nawarstwiają się jako zespół czynnościowy na wcześniejszym procesie chorobowym, przejawiającym się objawami negatywnymi. W wyniku licznych badań nad wzajemnymi relacjami między tymi dwoma typami choroby, stwierdzono, iż są one względnie niezależne (istnieje istotna, lecz niska korelacja pomiędzy nimi) oraz, że objawy negatywne silnie korelują z uszkodzonym przystosowaniem przedchorobowym jak również współwystępują ze wszystkimi wskaźnikami obniżonego przystosowania społecznego. Psycholożka Krystyna Drat-Ruszczak uważa, iż być może najważniejszym wynikiem prowadzonych w ostatnich latach badań jest dowiedzenie, że główny objaw zespołu negatywnego – niedostatek ekspresji emocji, nie oznacza, że chory nie przeżywa emocji, a spłycenie afektu maskuje przeżywane przez chorych – czasami dosyć silne – emocje.
Osoby cierpiące na schizofrenię charakteryzują się poważnymi deficytami rozwoju ego, poczucia własnej wartości oraz samoidentyfikacji. Dezintegracja psychiczna (rozszczepienie) – zarówno w sferze wewnątrzosobowej, jak i interpersonalnej – jest podstawowym definicyjnym wyznacznikiem zaburzeń schizofrenicznych. Załamanie, bądź „pęknięcie” granicy pomiędzy psychiczną rzeczywistością chorego, a rzeczywistością zewnętrzną określane jest przez psychiatrów mianem tranzytywizmu (Drat-Ruszczak). Chorzy znajdujący się w tym stanie relacjonują odczucia transformacji Ja: utraty osobowości, poczucia bycia przedmiotem czy też bycia martwym. Mechanizm tego procesu polega na rzutowaniu swoich właściwości fizycznych lub psychicznych na obiekty zewnętrzne wraz z utrzymywaniem się u chorego przekonania, iż nabrały one jego właściwości, bądź też chory ma przeciwne odczucia, mianowicie inne osoby, ich fizyczne części bądź właściwości psychiczne przenikają do niego, a on sam całkowicie bądź częściowo przestaje być sobą – wyraża czyjąś psychikę, a jego zachowanie podlega zewnętrznej kontroli.
Psycholożka Drat-Ruszczak w swoich pracach pisze, że z perspektywy psychologii Ja, tranzytywizmu można uznać za takie zmiany w treściowej zawartości schematu Ja, które prowadzą do rozerwania jego struktury. Struktura Ja charakteryzowana jest przez stopień jej zróżnicowania i poziom integracji, natomiast treść Ja stanowią przekonania dotyczące posiadanych atrybutów (cech fizycznych, cech osobowości, pełnionych ról). Ze względu na słabo wyodrębnioną (mało zróżnicowaną) i podatną na dezintegrację strukturę Ja osób chorych na schizofrenię, w trazytywizmie manifestuje się zaburzenie jej treściowego aspektu. Podczas wybuchu psychozy chory zatraca orientację w podstawowych atrybutach Ja: nie wie, które przynależą do niego, a które do kogoś innego, a ich integracja staje się niemożliwa. Wychodząca poza granice Ja, niestabilna treść doświadczeń siebie i przekonań o sobie, uniemożliwiają spójną i względnie stałą odpowiedź na pytanie – kim jestem i jaki jestem. Szczególnie teorie psychoanalityczne oraz systemowe akcentują istnienie słabo wyodrębnionej, mało zróżnicowanej struktury Ja przypisując to niedostatecznej indywiduacji, czyli zaburzonemu procesowi wyodrębniania i różnicowania się Ja.
